医療用麻薬が基幹病院の薬局にない？！

今日は、先日実際にあった話を紹介します。

ある外来患者さんを、自宅近くから通えるように近隣施設へ紹介したときのエピソードです。

フェンタニル貼付剤が必要な患者さんで、その管理も含めて、継続フォローの依頼をお願いしました。地域の基幹病院の外来を紹介したので、とくに問題発生などないと思っていました。ところが、予想外の問題が発生していたことを、後に再び外来に現れた患者さんから聞いて知りました。

なんと、フェンタニル貼付剤の一人分の処方量が病院にない！ので、近隣のありとあらゆる薬局に連絡をとって、おそらくその地域のほぼすべてのﾌｪﾝﾀﾆﾙ貼付剤をかき集めて、漸く必要量を確保できたのだとか、、、。

そんなこともあってか、この患者さんはまた私の外来に戻ってこられました。

病院の薬剤部としては、管理が面倒な医療用麻薬の在庫をなるべく減らして、日々業務を行っていることは理解できます。しかしながら、地域の基幹病院内の薬局なのに、１人分のﾌｪﾝﾀﾆﾙ貼付剤の処方量の在庫がない、というのは私にとっては、嘘でしょ！と叫んでしまうほどのｼｮｯｸでした。

麻薬の消費量は、米国のように、多ければ多いほどよいというのではありませんが、がん疼痛管理を反映する数少ない指標の一つとされています。日本はつい最近、お隣の韓国にさえ、麻薬消費量で追い越され、先進国の中では最低ﾚﾍﾞﾙであることは有名です。

麻薬を使用している患者を、ある施設から別の施設へ紹介する場合に、こうした事態がたびたび生じるようでは、安心して患者紹介を行える状況にない現状を思い知らされました。
痛みの医療に問題が山積していますが、こうした麻薬の管理や運用面でも改善に向けた取り組みが必要です。

（関根）

5/10　DPMPCジャーナルクラブより

Randomized controlled trial of a video decision support tool for cardiopulmonary resuscitation decision making in advanced cancer.

J Clin Oncol. 2013 Jan 20;31(3):380-6. doi: 10.1200/JCO.2012.43.9570. Epub 2012 Dec 10.

論文の要旨は以下。

進行癌患者さんに対して

「もしも心臓が停止した場合に心肺蘇生法を希望するか否か」について

その意思決定を支援するための『ビデオ』の効果を調べた。

4つのがんセンターで150人の進行癌患者さんに対して研究を行った。

（150人中）80人は言語による心肺蘇生法と救命成功率について説明を受けた。

残りの70人は同じ説明を聞いた後、模擬患者に対して行われる心肺蘇生法や人工呼吸器について３分間のビデオを見た。

結果どうなったかというと、

説明のみのグループでは38人(48%)が心肺蘇生法を希望、41人(51%)が希望せず。

ビデオを見たグループでは14人(20%)が心肺蘇生法を希望、55人(79%)が希望せず。

この研究は、あらかじめ患者さん本人が１年以上生きられないと説明を受け、理解できている人に対して行われている、という点が日本の現状とは大きく異なる点です。

この研究が行われたアメリカでは、自分自身で意思決定を行うという文化的背景があります。より良く生きるために、納得のいく選択を行う。

それを支援するためのツールとして、口頭での説明よりも視覚的イメージがあった方がより効果的、という、結論としては納得いく研究でした。

正しい情報を得て、もしもの時に備えて元気な時から自分の意思を話し合うことで、より良く生きることが出来るのかも知れません。（濱口）

腫瘍内科との症例検討会

昨晩、腫瘍内科の若手医師のみなさんに招かれて、患者症例を含む緩和ｹｱ関連の日頃の疑問の解決を目的として、Ｑ＆Ａ形式でディスカッションを行いました。

私が赴任した６年前、当院の腫瘍内科には医師は、２名しかいませんでした。ところが、現在は、ﾛｰﾃｰﾀｰも含めると医師数は10名に届くような一大勢力になっています！　
今年入職された先生方も多く、オリエンテーション的な質問内容も含め、ざっくばらんな楽しい時間となりました。簡単な自己紹介ののち、以下のような質問項目等について話し合いました。

質問1．当院では、専門的緩和ケアを受けたいと希望した場合にどうすればよいでしょうか？

答え：亀田には緩和ｹｱ病棟はつくらず（作ることができず）に現在に至っています。一番の問題は看護師が足らないことです。看取りを当院で行うｹｰｽでは、主治医ﾁｰﾑと併診の形で、緩和ｹｱ科（ﾁｰﾑ）がｻﾎﾟｰﾄさせてもらっています。

質問2．緩和ケア科（チーム）に併診してもらったときに、どういうプラスのケアが可能でしょうか？

答え：症状のコントロールについては、主治医チームのスキルも最近は向上しつつあり、緩和ケア科の介入が必要ない症例が多くなっている印象もあります。ただし、主治医ではなく、第三者である緩和ケア科（チーム）の介入によって、より俯瞰的な立場から、患者さんや家族にとって最良のケアや、困っていることへのサポートを追加することができたりします。
また、どういう治療ゴールを選択されるのがよいのか、主治医チームが煮詰まっておられるような場合にも、第三者的な立場で、患者さんや家族の意思決定の支援を行える場合があります。
さらには、スピリチュアルな悩み（答えがでないようなつらさ）について、主治医チームのスタッフが対応に苦慮されている場合などでも、医療的な内容の詳細な検討を離れて、より患者さんの生活の視点から、具体的なサポートを提案することができたりします。
お気軽に、緩和ケアチームにご相談ください。

質問3　予後が極めて厳しい患者さんで、ご家族の悲嘆が大変強い方がおられます。担当医として蘇生しない（DNAR）ということの説明を今現在、事前に行うことは、教科書的には必要だと理解してはいる。しかしながら、悲しみのどん底にいるこの家族に、DNARの説明をすることは、心情的な負担を与えてしまうため、家族のつらさを想像すればするほど、できなくなってしまいます。家族が患者さんの死をどうしても受け入れられないこのような症例で、心停止したら、マスク換気のみ行い、そういう行為によっても患者の蘇生は困難であることを実際に見せることで、家族にその現実を受け入れてもらうという対応は、ありえることでしょうか？

回答：患者さんのご家族の心情を察すると、DNARのコード確認の作業を行う行為そのものが、家族の気持ちに対して、侵襲的であると思えてできなくなってしまう、ということは、多くの臨床医が経験してきたことだと思います。ただ、がん（悪性腫瘍）の看取りにおける心停止時に心肺蘇生を行っても、その救命率はほぼ０であることが示されています。よってこの行為は医学的に適応がない、ということです。蘇生できないと分かっていながら、みせかけの蘇生行為を行うこと（slow code）は、現在の臨床医学では、むしろ、倫理的に問題が多い行為であるとみなされています。
なぜなら、結果的に蘇生できないと分かっていながら、それを行うことは、やはり、患者に対する
嘘であり、誠実な医療行為とはみなされないからです。また、蘇生ができないと分かっていながら行うみせかけの行為によって患者さんの体（すでに死亡に至っている）を痛めつけることは、害の多い行為とみなされます。

そうかといって、家族のつらさを放置してよいわけでもなく、悲嘆のレベルが強い複雑性悲嘆の家族に対するケアを行うことによってこの問題に対応すべきです。そうしたお手伝いも緩和ケアチームの仕事の一部です。

まだまだ質問が続きました、ご紹介はこの辺まで、、、。
またご要望にそって、このようなカンファレンスを継続したいと思います。

（文責　関根）

UCSF Dr. Dhaliwal との教育ｾｯｼｮﾝ

本日は、当院の米国人教授のDr. Moodyが一時帰国中に来日されている、UCSF 一般内科Dr. Dhaliwal との教育セッションがありました。Dr.Dhaliwalは、あのティアニー先生の直弟子でもいらっしゃる先生です。

『終末期の鎮静』をテーマに、症例呈示からディスカッションを行いました。ディスカッションのポイントとして、家族が鎮静に反対する場合に、どのようにコミュニケーションをとるべきか？について、意見交換をしました。興味深いことに、この場合の対応の仕方が日米で異なることが、分かりました。

 今回提示した症例では、家族が一応の納得をされるまで、じっくり時間をかけて対応したため、間欠的で浅い鎮静から開始し、十分な鎮静レベルが達成されるまでに２週間の期間が経過していました。私達はこの２週間を、家族が患者との別れを受け止めるための悲嘆のケアの時間として、重要なプロセスであったと受け止めています。

一方、Dr. Dhaliwalによると、米国でも日本同様に家族が終末期の鎮静に反対した場合、典型的な対応としては、まず、反対する家族の思いを傾聴し、医療者側から出来る限りの説明は行います。しかしながら、苦痛のレベルが待ったなしの極めて強い場合では、必要以上の時間を家族への説明や納得のためには使わず、あくまでも本人の苦痛を最優先に考えて対応し、待っても１日、２日のみとのことでした。医療倫理の４原則でいう本人の自律性尊重（autonomy)最優先の考えです。
では、家族ケアは行わないのか、というとそうではありません。患者が鎮静管理となってからは、今度は、家族ケアをメインに行っていくといいます。

米国でもアジア系の患者は、程度の差はあれ、家族の意向を考慮する度合いが高くなるとのこと。患者の異なる文化背景の多様性を重んじること(cultural competency)が重要となります。

引き続き、話題は、事前指示の現場運用の難しさについてに移りました。患者の意向にそった医療を実践するには、事前指示の基となる患者の大まかな治療に関する価値観や死生観について、主治医や他の医療者が理解していることが最も重要であるとのことです。

元気なうちから細部の治療について、希望するか、しないか？、と問われても一般市民も理解できません。だからといって、医療についての希望内容を事前に全く聞いていないのも問題です。ならば、患者の意向の大枠をまず押さえよということですね。

事前指示の普及活動を、これから市民を巻き込んでどのように展開すべきか、様々なところで議論されています。上記の内容はとても示唆に富むポイントです。

Dr. Dhaliwalを囲んで。
即興でホワイトボードを使いながらのディスカッションはまさにティアニー先生を彷彿とさせるものでした。Dhaliwal先生、症例提示を担当してくれたリハビリテーション科の今井先生、ありがとうございました。

“リハビリセラピスト向け”『がんリハ』本の紹介

『がん患者のリハビリテーション～リスク管理とゴール設定～』http://www.amazon.co.jp/がん患者のリハビリテーション−リスク管理とゴール設定-宮越-浩一/dp/4758314691/ref=sr_1_2?ie=UTF8&qid=1364520472&sr=8-2

帯には『これからがんリハを学ぶ人のための実践書！！』と書かれてあり、その点で日本ではまだ数が少ない、待望の一冊です。主に当院リハビリテーション科や当科、腫瘍内科のスタッフが執筆を担当しました。以下、内容を少しだけ紹介します。

 

『なぜ、がんなのにリハビリテーション？』

緩和ケアの大きな目標の一つは、QOL（クオリティオブライフ）の向上（or 維持）とされています。『リハビリ』は、この目標を達成するためになくてはならない選択肢の一つです。我々の業界ではもはや『常識』と言っても過言ではないでしょう。

『セラピストにとっては常識なの？』

緩和ケアの世界では『常識』でも、リハビリテーションの世界ではどうでしょうか。

実は、がんのリハビリテーションは歴史も浅く、エビデンスの形成もまだまだ不十分な状況です。標準的な治療指針の構築も発展途上の段階にあり、もちろんセラピストの養成校においても『がん』に関する教育は十分とはいえないようです。

では実際のリハはどのように提供されているのでしょう。おそらく施設ごとあるいはスタッフごとの独自の判断の下に実施されていることが予想されます。
この状況で、特に新人のセラピストさんにとっては、得体の知れない『がん』患者さんのリハ依頼はある種『恐怖』なのかもしれません。

『適切な“がんリハ”を提供するために』

大切なことは、適切なゴール設定とリスク管理です。しかし、がん患者さんの場合、それがなかなか難しい。

なぜか？

どうしたら適切なゴール設定ができるのか？

リスク管理のポイントは？

それを知りたい方は、ぜひ本書を手にとってご覧ください。これから『がんリハ』に携わるセラピストの方々にとって少しでも役に立つことができたら幸いです。

3月2日房総がんケアフォーラムのご報告②

こんにちは。前回お伝えしたフォーラムの報告の続きです。

第二部では、
千葉大学大学院看護学科研究科エンド・オブ・ライフケア看護学特任教授長江弘子先生～自分らしく生きるために―あなたはどんな医療や介護を受けたいですか？―～

『エンド・オブ・ライフケア』って？『診断名、健康状態、あるいは年齢に関わらず差し迫った死、あるいは、いつか来る死について考える人が、生が終わる時点まで最善の生を生きることが出来るように支援すること』
患者とその家族と専門職者との合意形成プロセスであり、
１)その人のライフ（生活や人生）に焦点を当てる。
2)患者・家族・医療スタッフが死を意識したときから始まる。
3)患者・家族・医療スタッフが共に治療の選択に関わる。
4)患者・家族・医療スタッフが共に多様な療養・看取りの場の選択を考える。
5)QOLを最期まで最大限に保ち、その人にとっての良い死を迎えられるようにすることを家族（大切な人）とともに目標。
そのためにな、病期としてではなく、自分の生の一部としてエンド・オブ・ライフについて考え、周囲の人、大切な人と語り合う文化を作り出すことが重要である
Izumi.S,Nagae.H,Sakurai,C&Imamura.E(2012),Defining End-of-life care from the perspectibe of nursing ethics,Nursing Ethics 19(5),-818 2011年
エンド・オブ・ライフケア看護学による定義


その人にとって最善とはどういうことでしょうか？
その人らしい生き方とは？
自分らしい生き方って？
皆さんは自分自身に問いかけていますか？

これは医療者も同じで、「他人事」ではなく「自分の事」として考えなければいけないことです。
これらのプロセスは、一人で考えるのではなく、周囲の人、
大切な人と語り合う文化を作り出すことが重要であり、
日々の生活の中で培われる人とのつながりから
『共に生き、共に年齢を重ねることの尊さを学び伝えていくこと』が大切であると話されていました。

誰にでも死は訪れ、老いていくのです。
全ての人がエンド・オブ・ライフを自分らしく生きるために、大切な人をその人らしく見送るために、
いつどんな状況になるか誰にもわからないからこそ、
日々考えて周囲に伝えておくことが大切です。
（文責　千葉）

3月2日房総がんケアフォーラムのご報告①

こんにちは。

3月2日に第5回房総がんケアフォーラムを開催しました。

今年度のテーマは

「人生の最期について考えてみませんか？」です。

ストレートなタイトルだったので当初は地域住民の方々に参加していただけるか心配でしたが、結果として総勢70名（医療関係者は20名弱、ほとんどが地域の方々）にご参加をいただきました。また、参加年齢層も20歳代～80歳代と幅広く、関心の高さを実感しました。
これには昨今話題の『エンディング・ノート』や、この話題がマスコミでも多く取り上げられるようになったことも影響しているのかもしれません。

最初のセッションでは『人生の最期をどう支えるか―事前指示と生命倫理―』というタイトルで、亀田医療大学看護学部の足立智孝准教授にお話いただきました。

事前指示とは『人々が意思決定能力を失った場合の、治療に関する選好を表明する口頭または書面による意思表示』と定義されています。（フィッシャーら、2007）

事前指示には以下の二つの類型があります。
（１）代理氏名型：患者本人が予め、自分が意思決定できなくなる前に、自分の代わりに意思決定してもらう人を指名
（２）内容指示型：「口頭」で指示する場合と「文章」に書き記す場合がある⇒「事前指示書」=リビング・ウイル（＝生前遺言）

（２）の例として、日本尊厳死協会（現在国内で１２万人以上の会員数）による『尊厳死の宣言書』があります。また国立長寿医療センターでは『私の医療に対する希望（終末期になったとき）』という書面記載形式の事前指示書を使用しています。

このように日本でも広がりつつある事前指示ですが、現時点では法的な拘束力がありません。また日本では、従来から『自己決定』より『家族の決定』を重んじる傾向があるため、より一層事態を複雑にしていると思われます。


勘違いされやすいのですが、事前指示書は一度書いたからと言って取り消せないものではなく、何度でも書き直すことができます。
『その状況』になって初めて気づくこともあるため、揺れ動く気持ちに寄り添いながら意思決定支援をしていくことが看護師の役割となると私は思いました。


話を聞いた参加者からは、
・どこにいけば『事前指示』の相談にのってもらえるのか？
・どんな書き方をすればいいのか？
など、具体的な質問が出されました。

また地域の医療関係者からは、
「地域の利用者さん？たちには、まだ事前指示を確認するのは早いと思って積極的に言ってはこなかったけど、『どう過ごしたいのか』という視点で考えると、早い段階から考えていただくことが大切であると思いました」といった感想も出されました。


普段はなかなか口に出しずらいことかもしれませんが、
『自分が自分らしく過ごすために』
『どのようにして最期まで生き抜くか』
という視点で、
『もしも病気になったときはこうして欲しい』
という意思を伝えておくことが大切であると思います。
（文責　千葉）