緩和リハビリの研修会報告

今月14日に、日本ホスピス緩和ケア協会（HPCJ）http://www.hpcj.org/
の年次大会があり、『緩和ケアとリハビリテーション』の分科会のファシリテーターを担当しました。

主にホスピス・緩和ケア病棟に勤務されている医師、看護師が多数参加され、リハビリ分科会にも90名弱の参加者が全国から集まりました。

まず、作業療法士協会理事の高島千敬先生（大阪大学付属病院）からホスピス・緩和ケア病棟におけるリハビリの実施状況に関する調査の報告がありました。

我が国の大多数のホスピス・緩和ケア病棟では、リハビリが実施されているものの、まだ十分に行き渡っているとは言えない状況にあること、医師も看護師もリハビリの重要性やニードを感じていること、家族からリハビリをしてほしいというリクエストが寄せられることがよくある、という結果でした。

続いて、リハビリ療法士の現場での取り組みとして、静岡県立静岡がんセンターの作業療法士　田尻和英先生と、聖隷三方原病院の理学療法士　緒方政美先生から講義がありました。
田尻先生のお話では、
・ホスピス緩和ケア病棟では、それ以前のリハビリ既往の有無を確認することが重要であること（リハビリを継続したい患者・家族のニードを見逃さないこと）
・スタッフ同士が顔を合わせて情報共有する大切さ
・関わるスタッフがリハビリによる成功体験を積み上げること
・誰がリハビリを提供するかが重要ではなく、協力しあい患者さんのＱＯＬを支えるようにサポートしあうことが大切であること、

などの点が印象に残りました。

緒方先生のお話では
・患者のリハビリに関する希望の優先順位を明らかにし、その意向にそったメニューを検討すること
・実施内容に関しては、患者中心のアプローチのみでなく、家族が参加できるプログラムの調整も
　
　患者ケアのみならず、家族ケアの視点から重要であること
・聖隷と亀田で共同で実施したコホート研究で、緩和ケアで行うリハビリでは、ＡＤＬが下がってもＱＯＬは維持されたり、向上する可能性が示唆されたことなど、理路整然とお話くださいました。

後半部のグループディスカッションも大いに盛り上がりました。代表的な意見としては、

・顔を合わせた緩和ケアスタッフとリハビリスタッフの意思疎通が不十分なこと
・ただ漫然とリハビリをしているが、患者のＱＯＬに役立っているかどうかの検討が不十分なこと
・リハビリの算定は緩和ケア病棟ではできないが、可能な医療資源のなかでリハビリをやっていくには、看護師がリハビリと協力しながら、ともにリハビリアプローチを実践していく必要があること
・リハビリ療法士には、緩和ケアとはどういうものかをもっと勉強してもらう必要あり、看護師（医師）にはリハビリテーションについて勉強してもらう必要があり、ともに教えあい、学びあう姿勢が望まれること
・リハビリ療法士からの意見としては、緩和ケアのリハビリは敷居が高いところはあるものの、非常にやりがいはあるため、今後この領域で働く療法士は今は不足しているが、今後は数も増えていく見込みがあるとこと
・施設によって提供されているリハビリの内容も量も差が大きい。しかしながら、どの施設も、緩和ケアとしてのリハビリの重要性に気づき、今後も充実させていきたいと考えていること
・骨折患者を安全に管理したいが、患者が動きたい希望がある場合のリスク管理をどうするか、
より専門的な助言が緩和ケア病棟ナースにとって必要でありこのニードにこたえてほしいとのこと

などが出されました。

当院には緩和ケア病棟はありませんが、一般病棟の中で、緩和ケア目的のリハビリテーションを
積極的に実施しております。
これからも他施設と情報共有しながら、緩和リハビリのレベルアップを図っていきたいと思います。
（関根）

緩和ケア普及のバリア（がん治療医からの視点）

みなさま、毎日暑い日が続いていますが、いかがお過ごしでしょうか？しばらくバタバタしており、ブログを更新できていませんでした。

日本緩和医療学会では、オレンジバルーンプロジェクトという緩和ケアの普及、推進活動を過去数年精力的に行なってきました。しかしながら、緩和ケアの普及には、緩和ケアにまつわる否定的な思いがバリアとなり、まだ十分に普及しているとはいえない状況です。

今回は、緩和ケアにまつわる様々な思いについて、考えてみます。

まず、がん治療医からの視点（緩和ケアﾁｰﾑの活動をどう見ているのか）はどうなっているでしょうか。私たちはがん治療医の先生方から緩和ケアコンサルトの相談を受けて緩和ケアｻﾎﾟｰﾄが開始となりますから、治療医が緩和ケアにどのような思いを持っておられるか、把握しておくことは非常に大切なことです。

がん治療医が緩和ケア（ﾁｰﾑ）に相談しようか、、、と思いながらも、ためらう場合に感じていることには、以下のようなパターンがあるでしょう。
①『緩和ケアﾁｰﾑに相談しましょうと、緩和のことを持ち出すと、患者さんがそんなに病気が進行していると感じて、びっくりしてしまうだろう』　これは緩和ケアを末期ケアと捉えています。
こうした考えを治療医の先生方がもたれるのも無理はありません。実際に、私たちが、患者さんのところに伺うと、拒否的な反応を示される患者さんや家族も少なくないからです。“まだそんなに病気が悪くないのに、どうして緩和ケアﾁｰﾑなんかがここへやってきたんだ”、といわんばかりの冷たい態度の患者さんや家族もおられます。でもそのような、患者さんや家族の心情も病状の経過などを理解すれば、十分理解できることです。緩和ケアをどう考えるかは、物の考え方（価値観）の違いとも言えることなので、とやかく議論しないようにしています。ただ、“私たちが考えている緩和ケア”は、病状に関係なく係わるものであることを、機会があるたびに説明するようにしています。

①については説明の仕方の工夫がこれから必要であることを示しています。
日本緩和医療学会では、新しい説明文を募集しています。みなさんもよいアイデアを出してみませんか？
http://www.kanwacare.net/newphrase/


②『緩和ケアﾁｰﾑに相談しても、何がよくなるのだろう。主治医以外の医師や看護師が係わるとかえって患者さんや家族が戸惑うのではないか。。。。』これは緩和ケア介入効果についてまだ実感を持っていただけていない、つまりは私たちの力不足そのものです。数年前に、海外の一流雑誌でに発表されたのですが、米国の有名病院で、進行がんの患者さんに緩和ケア介入を行なった群と行なわなかった群で、生活の質や抑うつ状態を比較した臨床研究が行なわれ、緩和ケア介入群に軍配が上がる素晴らしい成果を示しました。まだまだ時間はかかりますが、日本でも同じような成果を積み上げれば、このバリアも克服できるでしょう。

③『緩和ケアﾁｰﾑに紹介したら、治療方針などに関して干渉されたりしないか。』
主治医ﾁｰﾑとは別なﾁｰﾑが介入すると、主治医は治療方針の主導権を奪われるのではないか、と恐れてしまい、緩和ケアﾁｰﾑへ相談してもらえないケースも結構あると私自身は感じています。この懸念に関しては、全く心配ありません、と自信をもってお答えできます。
なぜなら、私たちは主治医ﾁｰﾑのニードにそった介入を目指すからです。
最近では依頼を頂いた際に、どのような関わりや介入をご希望でしょうか？と依頼の意図をより具体的に把握するように努めています。
日本にはコンサルテーションの文化はまだ十分に根付いているとはいえない状況ですが、
守るべきルールがあり、コンサルテーションエチケットなどと呼ばれています。先月の日本緩和医療学会では、緩和ケアﾁｰﾑの手引きなる冊子を参加者全員に配布していました。一般公開されたら、こちらにも紹介したいと思います。

このテーマを次回以降も折にふれて扱っていきたいと思います。
（関根）




　

『城西国際大学安房キャンパス』訪問

 こんにちは。

突然ですが、現在、当科と当院の在宅医療部、がん地域連携室が合同で、とある『プロジェクト』を企画しています。


昨日、その一環として
『城西国際大学安房キャンパス』におじゃましてきました。

ここでは主に観光学部の学生さん４００人（１学年１００人）が勉学に励んでいるそうです。


行ってみて、まずびっくりしたのは、その環境。

明るくて長い廊下
窓からは『山と海』
廊下を挟んで全く違う景色を楽しめます。

校舎は木とコンクリを重ね合わせた、近代的なのにどこか温かみのある設計。周囲の深緑と、眼下に望む青い海は、ここはハワイかと思わせるようなリラックス感を醸し出していました。

開放的な食堂。
階段使ってウェディングパーティーもできそうです。
一般の方も利用可能だそうです。
（ウェディングパーティーはわかりません）

教室を出た廊下のど真ん中にもこんなかっこいい
吹き抜けが。外と繋がってます。

屋上からみた鴨川湾
毎年元旦は、初日の出を見たい人のために一般開放しているそうです。

上の写真のもう少し右がLA、マレーシアです。
我々も異国の地に思いを馳せました。

学生さん達も、この恵まれた環境の中で、きっと素敵な学生生活を送っているのでしょう。



さて、一体どんな企画なのか、その詳細についてはもうしばらくお待ちください。


『◯◯◯』x『緩和ケア』x『在宅医療』



必ず成功させたいと思います。


それでは。

案内してくださった事務長様や関係者の皆様に心から感謝を申し上げます。
ありがとうございました。

在宅緩和ケア普及のバリア まずはブレインストーミングから。

今月1日に第22回滋賀緩和ケア研究会で、病院における緩和ケアと地域における緩和ケアのつながり、というテーマでお話させて頂く機会がありました。
http://jpps.umin.jp/course/file/130601_shiga22.pdf

在宅看取りがどうして増えないのか、については様々なところで議論がなされています。
8～9割のがん患者が急性期病院で最期を迎えている現在、この数字を減らして在宅看取りを増やす（現在の7%程度から、20%程度に？）、と政府や在宅緩和ケア関係者はお題目のように唱えていますが、はたしてそれは現実的なことでしょうか？

私たちは自身の家族（両親など）のために自ら仕事を休んで、自宅介護で看取ることは果たしてできるでしょうか？自分ができそうもないことを、他人に強く勧めるということは、倫理的にどうなのでしょうか？他でもない、親の看取りとあらば、仕事を長期間休んでも自ら在宅で家族の世話をする決断をする医療者はおそらくかなり少数派ではないでしょうか。在宅医療の問題は、まず自分が当事者ならどうするか、という視点を持って考えることが大切だと思います。

高い目標を挙げることは結構ですが、まず、それぞれの医療圏の関係者が、在宅緩和ケアの実績や現状がどうなのかを知るところから始めなければならないでしょう。

当院がカバーする安房地域の人口あたりの在宅看取り数は県内で群を抜いて高く、2008年の統計では、千葉県平均（人口10万人あたり約17人）の4倍近くの実績（人口10万人あたり70人以上）があります。安房地域の高い高齢化率を差し引いても、在宅看取りが他の地域より普及しています。

当院には併設の在宅医療部が、館山には亀田ﾌｧﾐﾘｰｸﾘﾆｯｸ館山があり、それぞれのスタッフが、南房総地域の在宅緩和ケアの多くの部分をカバーしています。当院以外にも、有床診療所として専門的な緩和ケアを提供されている花の谷ｸﾘﾆｯｸをはじめとした、緩和ケアに熱心な地域医師が数多く存在します。このように、恵まれた医療資源の存在によって、県内一の在宅緩和ケアの普及が達成されていることは明らかです。

このように、千葉県でもっとも在宅緩和ケアが普及、浸透した安房地域にあっても、当院の緩和ケアﾁｰﾑは決して現状に満足してはいません。改善策を講じるためには、在宅緩和ケア普及へのバリア因子を同定し、その各々に対する介入プランを立てなくてはなりません。

この講演会では、このバリアを６つの側面から分けて以下のように列挙してみました。
①在宅緩和ケアの医療資源不足（地域偏在）

②病院側のシステム面の問題

ソーシャルワーカー不足
マンパワーを手厚くする余裕がない
医師が抱える業務が多すぎる
“早期からの緩和ケア”が行える仕組みがない
早期からの緩和ケアに関する理解がない
経済面の影響についての検討が未実施
患者満足度への影響についての検討が未実施

③がん治療病院と在宅施設の連携関係が薄い

連携するべきメリットを感じていない
互いの診療内容を理解していない

④病院医師（医療者）の言い分

時間と労力を使って在宅医療につなげる体制がない
患者を良く知らない在宅医に任せるのは、無責任だ
安心して任せられる在宅医を知らない。
在宅医療の希望を主張する患者（家族）は多くない
在宅看取りを勧める根拠や確信がない （家族や親戚の在宅看取り経験がないので、 患者（家族）へ積極的に勧める動機づけもない）

⑤在宅医側のバリア

24時間365日拘束で終末期がん患者の看取りをする体力がない（単独開業医の高齢化）
がんの看取りをしなくても、収入面で困らない
がん患者の困難症状に対応できない
がんの痛みのケアなどに慣れていない
オピオイド処方に慣れていない
症状悪化時の入院保証がない

⑥患者（家族側）の因子
介護力がない（老老介護、複数人介護）
家族に負担をかけたくない。（医療者の方が気楽）
介護士のマンパワー不足
介護休暇がとれない（休むと解雇？）
病状急変時にどうしたらよいか分からない
病院の方が安心
そこまで自宅に愛着はない
近所の目が気になる
施設で最期を過ごして何が問題なのか分からない
自宅死を積極的に希望する理由がない

 

沢山のバリア因子があり、うんざりされたことでしょう。改善可能な因子と、なかなか難しそうな因子の両方が存在します。上記のバリア因子の中から、明日からでも始められそうな介入があれば、まずはそれを実践してみることから始めてみてはどうでしょうか？上記の一つ一つのバリア因子自体が、様々な議論を要するテーマになりうるものです。これから、このバリア因子の中から特に興味のあるテーマを取り上げて、個々にその内容について吟味していきたいと思います。

（関根）

 

 

機械式ＰＣＡポンプが普及しない理由

みなさん、PCAポンプを知っていますか？
Patient Controlled Analgesia (患者自己管理鎮痛法）の頭文字をとってPCAといいます。

このPCAには３つの設定モードがあります。
１．持続投与時間　：患者さんがボタンを押さなくても、自動的に投与される１時間当たりの薬の量
２．レスキュー量（ＰＣＡドーズ）：患者さんがボタンを押したときに投与される薬の量
３，不応期（ロックアウト）：１回薬が投与されてから、次にボタンを押して薬が投与されるようになる　
　　　　　　　　　　　　　　　　までのロック時間。通常１０～２０分の設定が用いられる。誤ってＰＣＡボ
　　　　　　　　　　　　　　　　タンを押し続けても薬が投与されないようにする安全装置。

機械式PCAポンプは、上記の１，２，３を自由に設定できるため、シリンジ式PCAよりもより
フレキシブルなPCA管理が可能となります。当院では、３５台をＭＥ室で管理してもらい、常時１５～２０台程度が稼働している状況です。

私が当院に赴任したのが、2007年2月ですからもう丸６年が経過しました。機械式PCAは当時から当院には存在しましたが、数台稼働している程度の利用でしたから、ずいぶん処方数が増えたものです。

当院のような、がん診療連携拠点病院では、より侵襲性の高いがん治療を行いますから、患者さんにとって負担の強い（苦痛や痛みが強い）治療の頻度も多くなります。この場合、治療と併行したより良い痛みのサポートを行うこと（強固なｻﾎﾟｰﾃｨﾌﾞｹｱ）が、必須条件です。機械式PCAはそのために必須なアイテムですし、現在、当院に勤務する多くのがん治療医も同感だと思います。

2007年当初は、緩和ｹｱ科が全てのPCAを処方していました。しかしながら、夜間や緊急的に対応が必要なｹｰｽにまで全ての症例に対して、緩和ｹｱ科が自らPCA処方対応することは現実的ではありません。そこで、当院では緩和ケア科がPCAポンプの利用マニュアルを作成し、それに沿って、がん診療科から必要時に自由にPCAを処方してもらっています。その結果、６年経過した現在では、PCA処方はその殆どが各診療科医師によって始められる状況にまで、普及、浸透しました。

各医師が自由にPCAを処方していて、安全面の担保は大丈夫か？、という指摘もあるかと思います。週１日、ｵﾋﾟｵｲﾄﾞ処方を受けている全患者をｶﾙﾃ上でﾁｪｯｸしていますので、ﾘｽｸの高いＰＣＡ処方に関しては、このｵﾋﾟｵｲﾄﾞｻｰﾍﾞｲﾗﾝｽでﾁｪｯｸするようになっています。ただ、これだけでは十分に安全性が確認できているとは言えず、この点については、最近発足した院内緩和ケア運営委員会で話し合う予定です。

このようにがん治療に必須である機械式ＰＣＡなのですが、残念ながら、日本全国を見渡すとこの機械式ＰＣＡﾎﾟﾝﾌﾟは普及していません。どうしてなのでしょうか？この最大の理由は、おそらくコスト面にあると私は感じています。

機械式PCAで用いる使い捨てタイプのプラスチック製の薬液カセット代は病院持ち出しであり、１カセットあたり、３０００～５０００円もするということを皆さんご存じでしょうか？麻薬注射剤の薬液量をどの程度頻回に交換するかによりますが、毎日交換となると、毎日３０００～５０００円が病院からの持ち出し（純支出）になってしまいます。これでは、機械式ＰＣＡのメリットを理解していたとしても、積極的に利用する施設が増えないのも理解できますね。なんとか、この状況が早く変わってほしいと思っています。

幸い、緩和ケアチームがＰＣＡ利用患者に関わる場合では、緩和ｹｱﾁｰﾑ診療加算がとれる施設であれば、１日あたり４００点の加算がとれますので、カセット代程度はまかなえることになります。現時点では、緩和ケアチーム加算を有効に利用する他には、機械式ＰＣＡのコストをまかなう方策は見あたりません。

痛み医療の向上には、コストもそれなりにかかりますから、我が国が痛み医療の全般的な向上をめざし、その対策を本気で議論するのであれば、それに見合う金銭面での改善策も不可欠です。
（関根）

病院から地域へ〜啓発キャンペーンをどう企画、運営するか〜

昨日のDr.Moodyとのセッション


当科の今年度の行動目標の一つ


『地域啓発』


をテーマに話しました。



どんな内容を啓発するのかというと、


Autonomy（自主性）


医療場面における自己決定


広く言えばHealth decision



特に、私たちが多く関わるような場面で、


万が一の事態に陥った場合に、


全てをその場の医療者に任せるのではなく、


自分のことは自分で決める。


あるいは決めておく。



それを誰かに伝えておく。


元気な今は


考えたくないかもしれないけれど、


明日のことは誰にもわからない。


だから今、少しだけ考える


そのきっかけになるような


そんなキャンペーンにしていきたいと思っています。


Dr.Moodyも興味津々といった感じで、


アメリカやUCSFの体制なども交えつつ、


まず活動の目的（ゴール）を明確にすること


その上でそれに最適なストラテジーを考えること


そんな内容をわいわい話し合いました。



とても良いブレインストーミングができました。


啓発に使えそうな面白いツールもいくつか教えてもらいました。


その紹介はまた次回ということで。


それでは。

医療用麻薬が基幹病院の薬局にない？！

今日は、先日実際にあった話を紹介します。

ある外来患者さんを、自宅近くから通えるように近隣施設へ紹介したときのエピソードです。

フェンタニル貼付剤が必要な患者さんで、その管理も含めて、継続フォローの依頼をお願いしました。地域の基幹病院の外来を紹介したので、とくに問題発生などないと思っていました。ところが、予想外の問題が発生していたことを、後に再び外来に現れた患者さんから聞いて知りました。

なんと、フェンタニル貼付剤の一人分の処方量が病院にない！ので、近隣のありとあらゆる薬局に連絡をとって、おそらくその地域のほぼすべてのﾌｪﾝﾀﾆﾙ貼付剤をかき集めて、漸く必要量を確保できたのだとか、、、。

そんなこともあってか、この患者さんはまた私の外来に戻ってこられました。

病院の薬剤部としては、管理が面倒な医療用麻薬の在庫をなるべく減らして、日々業務を行っていることは理解できます。しかしながら、地域の基幹病院内の薬局なのに、１人分のﾌｪﾝﾀﾆﾙ貼付剤の処方量の在庫がない、というのは私にとっては、嘘でしょ！と叫んでしまうほどのｼｮｯｸでした。

麻薬の消費量は、米国のように、多ければ多いほどよいというのではありませんが、がん疼痛管理を反映する数少ない指標の一つとされています。日本はつい最近、お隣の韓国にさえ、麻薬消費量で追い越され、先進国の中では最低ﾚﾍﾞﾙであることは有名です。

麻薬を使用している患者を、ある施設から別の施設へ紹介する場合に、こうした事態がたびたび生じるようでは、安心して患者紹介を行える状況にない現状を思い知らされました。
痛みの医療に問題が山積していますが、こうした麻薬の管理や運用面でも改善に向けた取り組みが必要です。

（関根）